Cuestionario de historial médico

Conozca los antecedentes de salud de un paciente antes de su consulta. Pregunta por enfermedades personales y familiares, síntomas actuales, medicamentos, alergias y consumo de tabaco, alcohol o drogas.

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Condiciones que le aplican a usted o a su familia directa

Diabetes Presión arterial alta Enfermedad cardíaca Asma Cáncer Derrame cerebral Trastorno de tiroides Ninguna de las anteriores

Síntomas que tiene actualmente

Fiebre Tos Cansancio Dolor de cabeza Falta de aire Dolor en el pecho Mareos Ninguno

¿Toma algún medicamento actualmente?

Sí No

Indique sus medicamentos

¿Tiene alergia a algún medicamento?

Sí No

Indique sus alergias

Consumo de tabaco

Tipo de productos de tabaco y tiempo de consumo

Consumo de drogas ilícitas

Tipo de drogas y tiempo de consumo

¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Nunca Una vez al mes o menos Una vez por semana Varias veces por semana A diario

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