Questionário de histórico médico

Conheça o histórico de saúde do paciente antes da consulta. Pergunta sobre doenças pessoais e familiares, sintomas atuais, medicamentos, alergias e uso de tabaco, álcool ou drogas.

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Condições que se aplicam a você ou à sua família próxima

Diabetes Pressão alta Doença cardíaca Asma Câncer AVC Distúrbio da tireoide Nenhuma das anteriores

Sintomas que você sente atualmente

Febre Tosse Cansaço Dor de cabeça Falta de ar Dor no peito Tontura Nenhum

Está tomando algum medicamento atualmente?

Sim Não

Liste seus medicamentos

Tem alergia a algum medicamento?

Sim Não

Liste suas alergias

Uso de tabaco

Tipo de produtos de tabaco e tempo de uso

Uso de drogas ilícitas

Tipo de drogas e tempo de uso

Com que frequência consome bebidas alcoólicas?

Nunca Uma vez por mês ou menos Uma vez por semana Várias vezes por semana Diariamente

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