Cuestionario de Seguro Comercial

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Nombre del Solicitante

Nombre

Apellido

Correo Electrónico

Número de Contacto

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre de la Empresa

Entidad Legal

Propietario Único Sociedad Sociedad de Responsabilidad Limitada (LLC) Corporación Otro

Fecha de Establecimiento del Negocio

FEIN

Código SIC

Número de Empleados

Información detallada sobre su negocio

Nómina Bruta Anual ($)

Ingresos Brutos Anuales ($)

Cobertura de Seguro Solicitada

Propiedad Responsabilidad Civil General Responsabilidad Profesional Compensación Laboral Auto Comercial

Compañía de Seguros Actual

Fecha de Vencimiento de la Póliza Actual

Fecha Retroactiva de la Póliza Actual

Fecha de Vigencia Deseada para la Nueva Póliza

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¿Solicita Cobertura de Propiedad?

Sí No

Indique la aseguradora actual

Tipo de Construcción

Año de Construcción

Pies Cuadrados Asegurados

Pies Cuadrados Desocupados

Valor de la Propiedad del Edificio ($)

Valor de la Propiedad Personal ($)

Ingresos Brutos Anuales ($)

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¿Solicita Cobertura de Responsabilidad Civil General?

Sí No

Monto Deseado de Cobertura de Responsabilidad Civil General ($)

Página 4

¿Solicita Cobertura de Responsabilidad Profesional?

Sí No

Monto Deseado de Cobertura de Responsabilidad Profesional ($)

Describa los servicios profesionales ofrecidos

¿Su empresa presta servicios fuera de EE. UU.?

Sí No

Porcentaje de Servicios Prestados Fuera de EE. UU.

¿Existe un Plan de Seguridad formal?

Sí No

¿Su empresa utiliza Contratistas Independientes (IC) o Subcontratistas?

Sí No

¿Qué porcentaje de los honorarios brutos de su empresa se pagó a IC o Subcontratistas el año pasado?

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¿Solicita Cobertura de Responsabilidad Profesional Médica?

Sí No

Monto Deseado de Cobertura de Responsabilidad Profesional ($)

Describa los servicios profesionales ofrecidos

¿Su empresa utiliza Contratistas Independientes (IC) o Subcontratistas?

Sí No

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¿Solicita Cobertura de Compensación Laboral?

Sí No

¿Se Ofrecen Beneficios Médicos?

Sí No

¿Ofrece Vacaciones Pagadas?

Sí No

¿Existe un Programa de Seguridad formal?

Sí No

Nómina Total Estimada ($)

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