Questionário de Seguro Comercial

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Nome do Solicitante

Nome

Sobrenome

E-mail

Número de Contato

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Nome da Empresa

Entidade Legal

Empresário Individual Sociedade Sociedade Limitada (LLC) Corporação Outro

Data de Fundação do Negócio

FEIN

Código SIC

Número de Funcionários

Informações detalhadas sobre o seu negócio

Folha de Pagamento Bruta Anual ($)

Receita Bruta Anual ($)

Cobertura de Seguro Solicitada

Propriedade Responsabilidade Civil Geral Responsabilidade Profissional Seguro de Acidentes de Trabalho Automóvel Comercial

Seguradora Atual

Data de Vencimento da Apólice Atual

Data Retroativa da Apólice Atual

Data de Vigência Desejada para a Nova Apólice

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Você está solicitando Cobertura de Propriedade?

Sim Não

Informe a seguradora atual

Tipo de Construção

Ano de Construção

Metragem Segurada

Metragem Desocupada

Valor do Imóvel ($)

Valor de Bens Pessoais ($)

Receita Bruta Anual ($)

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Você está solicitando Cobertura de Responsabilidade Civil Geral?

Sim Não

Valor Desejado de Cobertura de Responsabilidade Civil Geral ($)

Página 4

Você está solicitando Cobertura de Responsabilidade Profissional?

Sim Não

Valor Desejado de Cobertura de Responsabilidade Profissional ($)

Descreva os serviços profissionais oferecidos

Sua empresa presta serviços fora dos EUA?

Sim Não

Percentual de Serviços Prestados Fora dos EUA

Existe um Plano de Segurança formal?

Sim Não

Sua empresa utiliza Contratados Independentes (ICs) ou Subcontratados?

Sim Não

Qual o percentual dos honorários brutos da sua empresa pago a ICs ou Subcontratados no último ano?

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Você está solicitando Cobertura de Responsabilidade Profissional Médica?

Sim Não

Valor Desejado de Cobertura de Responsabilidade Profissional ($)

Descreva os serviços profissionais oferecidos

Sua empresa utiliza Contratados Independentes (ICs) ou Subcontratados?

Sim Não

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Você está solicitando Cobertura de Seguro de Acidentes de Trabalho?

Sim Não

São Oferecidos Benefícios Médicos?

Sim Não

Você oferece Férias Remuneradas?

Sim Não

Existe um Programa de Segurança formal?

Sim Não

Folha de Pagamento Total Estimada ($)

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