Cuestionario de seguros comerciales

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Nombre del solicitante

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Número de contacto

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre de la empresa

Tipo de entidad legal

Empresario individual Sociedad de personas Sociedad de responsabilidad limitada Sociedad anónima Organización sin fines de lucro

Fecha de constitución del negocio

Número FEIN

Código SIC

Número de empleados

Información detallada sobre su negocio

Nómina bruta anual ($)

Ingresos brutos anuales ($)

Coberturas de seguro solicitadas

Responsabilidad civil general Propiedad Responsabilidad profesional Auto comercial Compensación laboral Equipos y transporte Póliza paraguas

Aseguradora actual

Fecha de vencimiento de la póliza actual

Fecha retroactiva de la póliza actual

Fecha de vigencia deseada para la nueva póliza

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¿Solicita cobertura de propiedad?

Sí No

Indique la aseguradora actual

Tipo de construcción

Año de construcción

Pies cuadrados asegurados

Pies cuadrados desocupados

Valor del edificio 1 ($)

Valor del edificio 2 ($)

Valor del edificio 3 ($)

Valor de bienes muebles ($)

Ingresos brutos anuales de la ubicación ($)

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¿Solicita cobertura de responsabilidad civil general?

Sí No

Monto deseado de responsabilidad civil general ($)

Página 4

¿Solicita cobertura de responsabilidad profesional?

Sí No

Monto deseado de responsabilidad profesional ($)

Describa los servicios profesionales que ofrece

¿Su empresa presta servicios fuera de EE. UU.?

Sí No

Porcentaje de servicios prestados fuera de EE. UU.

¿Existe un plan formal de seguridad?

Sí No

¿Su empresa contrata trabajadores independientes o subcontratistas?

Sí No

Porcentaje de honorarios brutos pagados a contratistas el año pasado

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¿Solicita cobertura de auto comercial?

Sí No

¿Algún empleado usa su vehículo personal para el trabajo?

Sí No

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¿Solicita seguro de equipos y transporte (inland marine)?

Sí No

Contratistas: tamaño promedio de un trabajo típico

Contratistas: trabajo más grande de los últimos 12 meses

Contratistas: valor de las herramientas no incluidas en el listado

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¿Solicita cobertura de compensación laboral?

Sí No

¿Ofrece beneficios médicos?

Sí No

¿Ofrece vacaciones pagadas?

Sí No

¿Existe un programa formal de seguridad?

Sí No

Nómina total estimada ($)

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¿Solicita una póliza paraguas comercial?

Sí No

¿Qué límite le interesa contratar?

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Documentos de respaldo

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