Questionário de seguros empresariais

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Nome do solicitante

Nombre

Apellido

E-mail

Número de contato

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nome da empresa

Tipo de entidade jurídica

Empresário individual Sociedade de pessoas Sociedade limitada Sociedade anônima Organização sem fins lucrativos

Data de constituição do negócio

Número FEIN

Código SIC

Número de funcionários

Informações detalhadas sobre o seu negócio

Folha de pagamento bruta anual ($)

Receita bruta anual ($)

Coberturas de seguro solicitadas

Responsabilidade civil geral Patrimonial Responsabilidade profissional Automóvel comercial Acidentes de trabalho Equipamentos e transporte Apólice guarda-chuva

Seguradora atual

Data de vencimento da apólice atual

Data retroativa da apólice atual

Data de vigência desejada para a nova apólice

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Você está solicitando cobertura patrimonial?

Sim Não

Indique a seguradora atual

Tipo de construção

Ano de construção

Pés quadrados segurados

Pés quadrados desocupados

Valor do edifício 1 ($)

Valor do edifício 2 ($)

Valor do edifício 3 ($)

Valor de bens móveis ($)

Receita bruta anual do local ($)

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Você está solicitando responsabilidade civil geral?

Sim Não

Valor desejado de responsabilidade civil geral ($)

Página 4

Você está solicitando responsabilidade profissional?

Sim Não

Valor desejado de responsabilidade profissional ($)

Descreva os serviços profissionais que você oferece

Sua empresa presta serviços fora dos EUA?

Sim Não

Percentual de serviços prestados fora dos EUA

Existe um plano formal de segurança?

Sim Não

Sua empresa utiliza contratados independentes ou subcontratados?

Sim Não

Percentual dos honorários brutos pagos a contratados no ano passado

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Você está solicitando cobertura de automóvel comercial?

Sim Não

Algum funcionário usa o veículo pessoal a trabalho?

Sim Não

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Você está solicitando seguro inland marine?

Sim Não

Para empreiteiros: tamanho médio de um trabalho típico

Para empreiteiros: maior trabalho dos últimos 12 meses

Para empreiteiros: valor das ferramentas não listadas acima

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Você está solicitando cobertura de acidentes de trabalho?

Sim Não

São oferecidos benefícios médicos?

Sim Não

Você oferece férias remuneradas?

Sim Não

Existe um programa formal de segurança?

Sim Não

Folha de pagamento total estimada ($)

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Você está solicitando uma apólice guarda-chuva comercial?

Sim Não

Qual limite você tem interesse em contratar?

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Documentos de apoio

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