Cuestionario de Visita Anual de Bienestar

Cuestionario clínico que los consultorios médicos pueden entregar antes de la visita anual de bienestar para reunir el historial de salud, hábitos y síntomas del paciente.

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

¿Cuál es su historial de consumo de alcohol?

Nunca bebo Bebo ocasionalmente Bebo con regularidad Bebo en exceso o dependo del alcohol

¿Lleva una dieta balanceada con poca sal y grasas poco saludables?

Sí No A veces

¿Ha tenido pérdida de peso no intencional en los últimos 6 meses?

Sí No

¿Cuál es su historial actual de consumo de cigarrillos?

Nunca he fumado Exfumador Fumador actual

Si fumó o fuma, ¿durante cuántos años?

¿Cuál es su historial de consumo de drogas ilegales?

Nunca Ocasionalmente Con regularidad Prefiero no decirlo

Considerando su edad, ¿cómo describiría su salud general?

Excelente Buena Regular Mala

¿Cuánta dificultad tiene para caminar unas 2-3 cuadras (1/4 de milla)?

Ninguna Alguna Mucha No puedo hacerlo

En los últimos 7 días, ¿cuántos días hizo ejercicio?

0 días 1-2 días 3-4 días 5-7 días

¿Ha visitado al dentista en los últimos 12 meses?

Sí No

En las últimas 2 semanas, ¿se ha sentido triste, deprimido o sin esperanza?

Nunca Varios días Más de la mitad de los días Casi todos los días

En las últimas 2 semanas, ¿ha sentido poco interés o placer al hacer las cosas?

Nunca Varios días Más de la mitad de los días Casi todos los días

¿Siempre se abrocha el cinturón de seguridad cuando viaja en auto?

Siempre A veces Nunca

¿Tiene algún problema de audición?

Sí No

¿Ha visitado a un audiólogo en los últimos 12 meses?

Sí No

¿Tiene problemas de equilibrio?

Sí No

¿Tiene problemas para caminar?

Sí No

Una caída ocurre cuando su cuerpo llega al suelo sin ser empujado. ¿Se ha caído en los últimos 12 meses?

Sí No

Si respondió que sí, ¿cuántas veces se ha caído en los últimos 12 meses?

En los últimos 7 días, ¿necesitó ayuda para actividades diarias como comer, vestirse, asearse, bañarse, caminar o usar el baño?

Sí No

En los últimos 7 días, ¿necesitó ayuda para tareas como lavar ropa, hacer las compras, usar el teléfono, preparar comida o tomar sus medicamentos?

Sí No

¿Ha notado debilidad o cansancio nuevo o que ha empeorado en el último año?

Sí No

¿Ha tenido cambios recientes en su visión?

Sí No

¿Ha visitado a un oftalmólogo en los últimos 12 meses?

Sí No

¿Ha tenido recientemente dificultad para respirar?

Sí No

¿Tiene una tos persistente que no desaparece?

Sí No

¿Siente dolor, opresión o pesadez en el pecho?

Sí No

¿Se siente sin aliento al hacer actividades diarias como vestirse, bañarse o caminar?

Sí No

¿Tiene dificultad para respirar al estar acostado?

Sí No

¿Se le hinchan las piernas?

Sí No

¿Se despierta de noche sintiendo que se ahoga o con opresión que lo obliga a sentarse?

Sí No

¿Tiene entumecimiento u hormigueo en brazos o piernas?

Sí No

Al caminar, ¿siente dolor en la parte posterior de las piernas (pantorrillas) que afecta su estilo de vida?

Sí No

¿Tiene dolor en las piernas que empeora al elevarlas y mejora al bajarlas?

Sí No

¿Ha notado dolor articular nuevo o que ha empeorado en el último año (espalda, caderas, rodillas, hombros o manos)?

Sí No

En los últimos 6 meses, ¿ha tenido pérdidas involuntarias de orina?

Sí No

¿Ha notado otros síntomas que hayan empeorado progresivamente en los últimos 12 meses y que le preocupen?

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