Questionário de Consulta Anual de Bem-Estar

Formulário clínico que consultórios podem aplicar antes da consulta anual de bem-estar para reunir o histórico de saúde, hábitos e sintomas atuais do paciente.

Usar este modelo

Nome completo

Nombre

Apellido

Data de nascimento

Qual é o seu histórico de consumo de álcool?

Nunca bebo Bebo ocasionalmente Bebo regularmente Bebo em excesso ou dependo do álcool

Você segue uma dieta equilibrada com pouco sal e gorduras não saudáveis?

Sim Não Às vezes

Você teve perda de peso não intencional nos últimos 6 meses?

Sim Não

Qual é o seu histórico atual de tabagismo?

Nunca fumei Ex-fumante Fumante atual

Se fuma ou já fumou, por quantos anos?

Qual é o seu histórico de uso de drogas ilegais?

Nunca Ocasionalmente Regularmente Prefiro não dizer

Considerando sua idade, como você descreveria sua saúde geral?

Excelente Boa Regular Ruim

Qual o nível de dificuldade para caminhar cerca de 2 a 3 quarteirões?

Nenhuma Alguma Muita Não consigo

Nos últimos 7 dias, quantos dias você se exercitou?

0 dias 1-2 dias 3-4 dias 5-7 dias

Você foi ao dentista nos últimos 12 meses?

Sim Não

Nas últimas duas semanas, você se sentiu para baixo, deprimido ou sem esperança?

Nunca Vários dias Mais da metade dos dias Quase todos os dias

Nas últimas duas semanas, você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?

Nunca Vários dias Mais da metade dos dias Quase todos os dias

Você sempre usa o cinto de segurança quando anda de carro?

Sempre Às vezes Nunca

Você tem algum problema de audição?

Sim Não

Você consultou um audiologista nos últimos 12 meses?

Sim Não

Você tem problemas de equilíbrio?

Sim Não

Você tem problemas para caminhar?

Sim Não

Uma queda acontece quando o corpo cai no chão sem ser empurrado. Você caiu nos últimos 12 meses?

Sim Não

Se respondeu sim, quantas vezes você caiu nos últimos 12 meses?

Nos últimos 7 dias, você precisou de ajuda para atividades diárias como comer, se vestir, se arrumar, tomar banho, caminhar ou usar o banheiro?

Sim Não

Nos últimos 7 dias, você precisou de ajuda para tarefas como lavar roupa, fazer compras, usar o telefone, preparar alimentos ou tomar seus medicamentos?

Sim Não

Você notou fraqueza ou cansaço novo ou que piorou no último ano?

Sim Não

Você teve alguma mudança recente na visão?

Sim Não

Você consultou um oftalmologista nos últimos 12 meses?

Sim Não

Você teve recentemente dificuldade para respirar?

Sim Não

Você tem uma tosse persistente que não passa?

Sim Não

Você sente dor, aperto ou peso no peito?

Sim Não

Você sente falta de ar ao realizar atividades diárias como se vestir, tomar banho ou caminhar?

Sim Não

Você tem dificuldade para respirar quando está deitado?

Sim Não

Suas pernas incham?

Sim Não

Você acorda à noite se sentindo sufocado ou com aperto que faz você se sentar?

Sim Não

Você sente dormência ou formigamento nos braços ou pernas?

Sim Não

Ao caminhar, você sente dor na parte de trás das pernas (panturrilhas) que afeta sua rotina?

Sim Não

Você sente dor nas pernas que piora ao elevá-las e melhora ao abaixá-las?

Sim Não

Você notou dor nas articulações nova ou que piorou no último ano (costas, quadris, joelhos, ombros ou mãos)?

Sim Não

Nos últimos 6 meses, você teve perda involuntária de urina?

Sim Não

Você notou outros sintomas que pioraram progressivamente nos últimos 12 meses e que o preocupam?

Questionário de Consulta Anual de Bem-Estar

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