Cuestionario para agencias de cuidados paliativos

Aseguradoras y organismos acreditadores envían este cuestionario a las agencias de cuidados paliativos que solicitan certificación. Cubre datos de contacto, tipo de organización, personal, horarios de admisión, tratamientos permitidos y control de calidad. Las respuestas permiten comparar agencias con criterios homogéneos.

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Fecha de hoy

Nombre de la agencia

Teléfono

Correo electrónico

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Persona de contacto principal

Nombre

Apellido

Nombre del director o administrador

Nombre

Apellido

Tipo de agencia según los servicios que presta

Atención domiciliaria Unidad de internación Residencia especializada Servicios combinados

Tipo de agencia según su naturaleza jurídica

Con fines de lucro Sin fines de lucro Pública o estatal

¿La agencia está certificada por Medicare?

Sí No En trámite

Si la respuesta es sí, indique el número de proveedor Medicare

Adjunte copias de los informes federales y estatales de inspección actualizados

Máx. 10 MB por archivo

¿Cuál es el diagnóstico más frecuente entre sus pacientes?

Origen de las derivaciones

Hospital Médico tratante Familia del paciente Aseguradora Residencia geriátrica Solicitud del propio paciente

¿Cuál es el horario de atención de la agencia?

Indique hasta qué hora se aceptan admisiones

Explique el procedimiento de admisión de la agencia

¿Su personal de enfermería está certificado?

Sí No Parcialmente

Si la respuesta es sí, ¿qué porcentaje está certificado? (%)

¿La agencia ofrece cuidados paliativos pediátricos?

Sí No

¿La agencia pertenece a una cadena o afiliación?

Sí No

Si la respuesta es sí, indique el nombre de la organización

¿La agencia permite tratamientos paliativos como quimioterapia o radioterapia?

Sí No Según cada caso

¿La agencia permite vías intravenosas y transfusiones?

Sí No Según cada caso

¿Admite pacientes que no cuentan con un cuidador?

Sí No Según cada caso

Describa el proceso de aseguramiento de la calidad

¿Cuenta con gestores de caso que atienden directamente al paciente?

Sí No

¿Qué modelo de gestión de casos utilizan? Explique a continuación

¿Quién o qué área se comunica con las aseguradoras?

¿Existe un procedimiento formal para gestionar quejas?

Sí No

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