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Encuesta de Consulta de Salud del Cliente

Recopile los datos personales, medidas corporales, hábitos de sueño y alimentación, antecedentes familiares y una revisión por sistemas antes de una consulta de salud integral.

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¿Cuáles son los principales motivos por los que busca asesoría en salud?*

Control de peso Manejo de una enfermedad crónica Estrés o ansiedad Problemas digestivos Baja energía o fatiga Chequeo preventivo

¿Cuáles son sus principales preocupaciones de salud?*

¿Ha sido diagnosticado con alguna condición relacionada con su(s) inquietud(es)?

Sí No

¿Cuáles son sus objetivos de salud?*

¿Qué tan comprometido está con sanar y cambiar su estilo de vida?*

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

¿Cómo califica su nivel de salud actual?*

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

¿Cómo califica su nivel actual de energía o vitalidad?*

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

¿Cómo califica sus niveles actuales de estrés?*

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

¿Tiene dificultad para conciliar el sueño?*

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

¿Cuántas horas duerme por noche?*

¿Se despierta seguido o le resulta fácil despertarse?*

¿Necesita ir al baño durante la noche?*

¿Con qué frecuencia durante la noche?*

¿Ronca o tiene problemas respiratorios mientras duerme?*

¿Tiene alergias conocidas?*

Enumere sus alergias conocidas

¿Qué hierbas, vitaminas, suplementos o medicamentos está tomando?*

¿Realiza actividad física de forma regular?

Sí No

En general, ¿cómo ha sido su estado de ánimo en las últimas 48 horas?

Excelente Bueno Regular Malo

¿Fuma?

Sí No

¿Consume cafeína?

Sí No

¿Consume alcohol?

Sí No

¿Algún miembro de su hogar consume alcohol, fuma o consume cafeína?

Sí No

¿Siente que duerme lo suficiente?

Sí No

¿Qué alimentos ha consumido en las últimas 24 horas? Incluya la mayor cantidad posible y cómo fueron preparados.

¿Qué productos y terapias de salud natural utiliza o ha utilizado en el pasado?

Acupuntura Quiropráctica Homeopatía Medicina herbal Terapia de masajes Meditación o yoga

Página 2

Antecedentes familiares

Por favor, responda con la mayor precisión posible.

¿Tiene antecedentes familiares de diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer u otra enfermedad grave?

Página 3

Revisión por sistemas

Marque cualquier síntoma que haya experimentado en cada sistema.

Sistema cardiovascular

Dolor en el pecho Presión arterial alta Palpitaciones Hinchazón Ninguno

¿Cuándo?