Ficha de admisión y consentimiento para tratamiento facial

Conoce a fondo la piel de cada cliente antes de su tratamiento facial: historial médico, alergias, productos que usa y objetivos de cuidado. Incluye consentimiento firmado para spas y centros de estética.

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Ocupación

¿Cómo conoció Flawless Fix?

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Si fue recomendado, ¿por quién?

Nombre del contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Teléfono del contacto de emergencia

¿Ha visitado a un dermatólogo en el último año?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, indique el nombre del dermatólogo, su contacto y el motivo de la visita:

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico o terapeuta de la piel?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, indique nombre y teléfono de contacto.

¿Alguna cirugía reciente, incluida cirugía plástica?

Sí No Prefiero no decirlo

Si la respuesta es sí, explique:

¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones?

Si es otra, explique:

¿Alergias conocidas? (marque todas las que apliquen)

Indique cualquier otra alergia o sensibilidad:

Indique los medicamentos, suplementos o remedios herbales que toma actualmente (escriba n/a si no aplica):

¿Usted...? (marque todo lo que aplique)

Fuma Bebe alcohol Hace ejercicio con regularidad Usa lentes de contacto Toma el sol o usa camas de bronceado

¿Sufre de problemas de sinusitis?

Sí No Ocasionalmente

¿Ha experimentado claustrofobia alguna vez?

Sí No No estoy seguro/a

¿Cuál es su nivel de estrés actual?

Bajo Moderado Alto Muy alto

¿Está embarazada o en período de lactancia?

Embarazada En período de lactancia Ninguna de las dos

¿Toma anticonceptivos o terapia de reemplazo hormonal?

Anticonceptivos Reemplazo hormonal Ninguno

¿Se ha hecho un tratamiento facial anteriormente?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, ¿cuándo fue su último facial o tratamiento de piel?

¿Usa actualmente productos que contengan o está tomando alguno de los siguientes?

Retinol Ácido glicólico Ácido salicílico Peróxido de benzoilo Vitamina C Ninguno

¿Ha recibido alguno de estos tratamientos para la piel?

Peeling químico Microdermoabrasión Tratamiento láser Microneedling Ninguno

Si marcó alguno de los anteriores, seleccione uno:

Hace menos de un mes Hace de uno a tres meses Hace más de tres meses

¿Ha tenido alguna reacción adversa tras usar un producto para el cuidado de la piel?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, marque todas las que apliquen:

Si la respuesta es sí, ¿qué productos o marcas?

¿Se ha aplicado Botox u otros inyectables?

Sí No Prefiero no decirlo

Si la respuesta es sí, ¿fecha del último tratamiento?

¿Cuál considera que es su tipo de piel?

¿Tiene hiperpigmentación (oscurecimiento de la piel) o hipopigmentación (aclaramiento de la piel)?

Hiperpigmentación Hipopigmentación Ambas Ninguna

¿Tiene brotes de acné frecuentes?

Sí No Ocasionalmente

¿Qué productos para el cuidado de la piel usa actualmente?

¿Cuál es su rutina diaria de cuidado de la piel?

¿Usa protector solar?

A diario A veces Rara vez Nunca

¿Cuáles son sus preocupaciones específicas actuales sobre su piel?

¿Cuál es su objetivo de cuidado de la piel?

Indique los servicios o áreas que le interesan (marque todos los que apliquen):

Facial clásico Peeling químico Dermaplaning Microdermoabrasión Depilación con cera Cejas y pestañas

Consentimiento

Firma

Firma aquí

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