Ficha de admissão e consentimento para tratamento facial

Conheça a fundo a pele de cada cliente antes do tratamento facial: histórico médico, alergias, produtos em uso e objetivos de cuidado. Inclui consentimento assinado para spas e clínicas de estética.

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Se foi indicado, por quem?

Nome do contato de emergência

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Telefone do contato de emergência

Você consultou um dermatologista no último ano?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, informe o nome do dermatologista, o contato e o motivo da consulta:

Você está atualmente sob cuidados de um médico ou terapeuta de pele?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, informe o nome e o telefone de contato.

Alguma cirurgia recente, incluindo cirurgia plástica?

Sim Não Prefiro não dizer

Se sim, explique:

Você tem ou já teve alguma das seguintes condições?

Se for outra, explique:

Alergias conhecidas? (marque todas as que se aplicam)

Informe outras alergias ou sensibilidades:

Liste os medicamentos, suplementos ou fitoterápicos que você toma atualmente (escreva n/a se não houver):

Você...? (marque tudo o que se aplica)

Fuma Bebe álcool Pratica exercícios regularmente Usa lentes de contato Toma sol ou usa câmaras de bronzeamento

Você sofre de problemas de sinusite?

Sim Não Ocasionalmente

Você já teve claustrofobia?

Sim Não Não tenho certeza

Qual é o seu nível de estresse atual?

Baixo Moderado Alto Muito alto

Você está grávida ou amamentando?

Grávida Amamentando Nenhuma das duas

Você toma anticoncepcional ou faz reposição hormonal?

Anticoncepcional Reposição hormonal Nenhum

Você já fez um tratamento facial antes?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, quando foi seu último tratamento facial ou de pele?

Você usa atualmente produtos que contenham ou está tomando algum dos seguintes?

Retinol Ácido glicólico Ácido salicílico Peróxido de benzoíla Vitamina C Nenhum

Você já recebeu algum destes tratamentos de pele?

Peeling químico Microdermoabrasão Tratamento a laser Microagulhamento Nenhum

Se marcou algum dos itens acima, selecione um:

Há menos de um mês Há um a três meses Há mais de três meses

Você já teve alguma reação adversa após usar um produto de cuidados com a pele?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, marque todas as que se aplicam:

Se sim, quais produtos ou marcas?

Você já aplicou Botox ou outros injetáveis?

Sim Não Prefiro não dizer

Se sim, qual a data do último tratamento?

Qual você considera ser o seu tipo de pele?

Você tem hiperpigmentação (escurecimento da pele) ou hipopigmentação (clareamento da pele)?

Hiperpigmentação Hipopigmentação Ambas Nenhuma

Você tem erupções frequentes?

Sim Não Ocasionalmente

Quais produtos de cuidados com a pele você usa atualmente?

Qual é a sua rotina diária de cuidados com a pele?

Você usa protetor solar?

Diariamente Às vezes Raramente Nunca

Quais são suas preocupações específicas neste momento em relação à sua pele?

Qual é o seu objetivo de cuidados com a pele?

Indique os serviços ou áreas de seu interesse (marque todos os que se aplicam):

Facial clássico Peeling químico Dermaplaning Microdermoabrasão Depilação com cera Sobrancelhas e cílios

Consentimento

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