Formulario ACORD de Cancelación de Póliza

Un formulario estilo ACORD que las agencias de seguros utilizan para tramitar y dejar constancia de la cancelación formal de la cobertura de un asegurado.

Usar esta plantilla

Fecha

Nombre de la agencia

Correo electrónico

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

ID de la agencia

Código

Nombre de la aseguradora

Dirección de la aseguradora

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Código NAIC

Número de póliza

Fecha efectiva de la cancelación

Hora efectiva de la cancelación

Fecha de inicio de vigencia de la póliza

Fecha de vencimiento de la póliza

Nombre del asegurado

Nombre

Apellido

Nombre de la empresa del asegurado

Dirección del asegurado

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono del asegurado

Correo del asegurado

Motivo de la cancelación

Falta de pago Solicitud del asegurado Decisión de suscripción Otro

Método de cancelación

Cancelación total Prorrateo Tarifa reducida

Text

Distribución de la solicitud/liberación

Asegurado Acreedor prendario Otro

Nombre

Apellido

Nombre de la empresa

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre del testigo o miembro asegurado

Nombre

Apellido

Firma del testigo

Firma aquí

Fecha de firma

Firma del productor

Firma aquí

Fecha de firma

Formulario ACORD de Cancelación de Póliza

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