Formulario de Admisión para Clínica de Cirugía Estética

Un extenso formulario de admisión para que clínicas de cirugía plástica recopilen datos personales, historial médico y quirúrgico, y preferencias de tratamiento antes de la consulta.

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Por favor complete todos los campos a continuación con la mayor precisión posible antes de su consulta.

Nombre

Apellido

Correo Electrónico

Sexo

Edad

Fecha de Nacimiento

Estado Civil

Idioma Preferido

Ocupación

Religión

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de Teléfono

Número de Celular

¿Cómo conoció al Dr. Castillo?

¿Es alérgico a algún medicamento, yodo, látex o cinta adhesiva?

Sí No

Especifique las alergias

¿Fuma o dejó de fumar recientemente?

Sí No

Si es así, ¿desde cuándo y cuánto fuma, o cuándo lo dejó?

¿Consume alcohol o dejó de beber recientemente?

Sí No

Si es así, ¿desde cuándo y cuánto bebe, o cuándo lo dejó?

¿Consume alguna droga recreativa?

Sí No

Tipo de droga, dosis y desde cuándo

¿Sabe si algún familiar ha padecido alguna de estas enfermedades?

Indique el familiar y la enfermedad (deje en blanco si no lo sabe)

¿Tiene cirugías previas? (estéticas y no estéticas)

Sí No

Especifique qué cirugía y cuándo

¿Se ha realizado procedimientos estéticos no quirúrgicos?

Sí No

¿Tiene alguna enfermedad crónica?

Diabetes Hipertensión Enfermedad Cardíaca Otra

Si es así, ¿cuál y cómo la controla?

¿Toma algún medicamento, suplemento herbal o vitamina?

Sí No

Si es así, especifique el nombre y la dosis

¿Se ha sometido a cirugía bariátrica?

Sí No

Si es así, ¿qué cirugía bariátrica y cuándo?

¿Cuándo?

Menos de 1 año 1 a 3 años Más de 3 años

¿Qué unidades de medida utiliza?

Métrico (kg/cm) Imperial (lb/in)

¿Cuántas libras ha perdido?

0-10 libras 11-25 libras 26-50 libras Más de 50 libras

¿Cuántos kilogramos ha perdido?

0-5 kg 6-12 kg 13-23 kg Más de 23 kg

¿Ha recibido alguna transfusión de sangre?

Sí No

¿Cuándo? ¿Por qué motivo?

¿Tiene problemas de cicatrización?

Sí No

¿Cuál?

¿Tiene problemas de coagulación?

Sí No

¿Cuál y qué tratamiento sigue?

¿Tiene alguna enfermedad venosa?

Sí No

¿Cuál?

¿Ha estado embarazada?

Sí No

¿Cuántas veces?

Partos Naturales

Cesáreas

Método Anticonceptivo

¿En qué tipo de procedimiento está interesado(a)?

Quirúrgico No Quirúrgico Ambos

¿En qué procedimiento no quirúrgico está interesado(a)?

¿Qué parte de su cuerpo desea mejorar? (Puede elegir más de una opción)

¿Qué no le gusta de sus senos?

¿Tiene cirugía de senos previa?

Sí No

Especifique el tipo de cirugía de senos y cuándo

¿Tiene implantes?

Sí No

¿Cuántos años tiene con sus implantes?

¿Recuerda el volumen de sus implantes?

Sí No

Volumen aproximado

¿Recuerda el tipo de implante que tiene?

Sí No

¿Recuerda la superficie del implante que tiene?

Sí No

¿Recuerda el nivel de colocación del implante?

Sí No

Si desea mejorar la nariz, indique qué parte desea mejorar

¿Tiene problemas para respirar?

Sí No

¿Cirugía de nariz previa?

Sí No

¿Cuántas?

Motivo de la(s) cirugía(s) de nariz previa(s)

¿Cuándo?

¿Ha tenido algún trauma o fractura nasal?

Sí No

¿Recibió tratamiento para el trauma o fractura?

Sí No

¿Cómo trató ese trauma o fractura?

Si desea mejorar sus orejas, indique qué parte

Explique qué desea mejorar de su rostro, cuello o párpados

¿Cirugía previa de rostro, cuello o párpados?

Sí No

Explique qué tipo de cirugía de rostro, cuello o párpados y cuándo

¿Qué no le gusta y desea mejorar de su abdomen?

¿Cirugía abdominal previa? (estética y no estética)

Sí No

¿Qué cirugía(s) abdominal(es) y cuándo?

¿Qué no le gusta y desea mejorar de su contorno corporal o glúteos?

¿Cirugía o procedimiento previo?

Sí No

¿Qué procedimiento(s) de contorno o glúteos y cuándo?

¿Qué no le gusta y desea mejorar de sus brazos, muslos o espalda alta?

¿Ha tenido cirugía o procedimiento previo en estas áreas?

Sí No

¿Qué procedimiento(s) de brazos, muslos o espalda alta y cuándo?

¿Falta algún procedimiento? Explique cuál y todas sus dudas

Declaro que la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa a mi leal saber y entender.

Formulario de Admisión para Clínica de Cirugía Estética

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