Formulário de Admissão para Clínica de Cirurgia Estética

Um extenso formulário de admissão para que clínicas de cirurgia plástica coletem dados pessoais, histórico médico e cirúrgico, e preferências de tratamento antes da consulta.

Usar este modelo

Por favor, preencha todos os campos abaixo com a maior precisão possível antes da sua consulta.

Nome

Nombre

Apellido

E-mail

Sexo

Idade

Data de Nascimento

Estado Civil

Idioma Preferido

Ocupação

Religião

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de Telefone

Número de Celular

Como você conheceu o Dr. Castillo?

Você é alérgico a algum medicamento, iodo, látex ou fita adesiva?

Sim Não

Especifique as alergias

Você fuma ou parou de fumar recentemente?

Sim Não

Se sim, desde quando e quanto você fuma, ou quando parou?

Você bebe ou parou de beber recentemente?

Sim Não

Se sim, desde quando e quanto você bebe, ou quando parou?

Você usa alguma droga recreativa?

Sim Não

Tipo de droga, dose e desde quando

Você sabe se algum parente teve alguma dessas doenças?

Indique o parente e a doença (deixe em branco se não souber)

Você já fez cirurgias anteriores? (estéticas e não estéticas)

Sim Não

Especifique qual cirurgia e quando

Você já fez algum procedimento estético não cirúrgico?

Sim Não

Você tem alguma doença crônica?

Diabetes Hipertensão Doença Cardíaca Outra

Se sim, qual e como você a controla?

Você toma algum medicamento, suplemento fitoterápico ou vitamina?

Sim Não

Se sim, especifique o nome e a dose

Você já fez alguma cirurgia bariátrica?

Sim Não

Se sim, qual cirurgia bariátrica e quando?

Quando?

Menos de 1 ano 1 a 3 anos Mais de 3 anos

Quais unidades de medida você usa?

Métrico (kg/cm) Imperial (lb/in)

Quantas libras você perdeu?

0-10 libras 11-25 libras 26-50 libras Mais de 50 libras

Quantos quilogramas você perdeu?

0-5 kg 6-12 kg 13-23 kg Mais de 23 kg

Você já recebeu alguma transfusão de sangue?

Sim Não

Quando? Qual motivo?

Você tem problemas de cicatrização?

Sim Não

Qual?

Você tem problemas de coagulação?

Sim Não

Qual e qual tratamento

Você tem alguma doença venosa?

Sim Não

Qual?

Você já esteve grávida?

Sim Não

Quantas vezes?

Partos Normais

Cesarianas

Método Contraceptivo

Em qual tipo de procedimento você está interessado(a)?

Cirúrgico Não Cirúrgico Ambos

Em qual procedimento não cirúrgico você está interessado(a)?

Qual parte do corpo você deseja melhorar? (Pode escolher mais de uma opção)

O que você não gosta em relação aos seus seios?

Você já fez cirurgia de mama antes?

Sim Não

Especifique o tipo de cirurgia de mama e quando

Você tem implantes?

Sim Não

Há quantos anos você tem seus implantes?

Você lembra o volume dos seus implantes?

Sim Não

Volume aproximado

Você lembra o tipo de implante que tem?

Sim Não

Você lembra a superfície do implante que tem?

Sim Não

Você lembra o nível de posicionamento do implante?

Sim Não

Se deseja melhorar o nariz, informe qual parte

Você tem problemas para respirar?

Sim Não

Cirurgia de nariz anterior?

Sim Não

Quantas?

Motivo da(s) cirurgia(s) de nariz anterior(es)

Quando?

Você já teve algum trauma ou fratura no nariz?

Sim Não

Você recebeu tratamento para o trauma/fratura?

Sim Não

Como você tratou esse trauma ou fratura?

Se deseja melhorar suas orelhas, informe qual parte

Explique o que deseja melhorar no rosto, pescoço ou pálpebras

Cirurgia anterior de rosto, pescoço ou pálpebras?

Sim Não

Explique o tipo de cirurgia de rosto, pescoço ou pálpebras e quando

O que você não gosta e deseja melhorar no abdômen?

Cirurgia abdominal anterior? (estética e não estética)

Sim Não

Qual(is) cirurgia(s) abdominal(is) e quando

O que você não gosta e deseja melhorar no contorno corporal ou glúteos?

Cirurgia ou procedimento anterior?

Sim Não

Qual(is) procedimento(s) de contorno/glúteos e quando

O que você não gosta e deseja melhorar em braços, coxas ou parte superior das costas?

Você já fez cirurgia ou procedimento anterior nessas áreas?

Sim Não

Qual(is) procedimento(s) de braços/coxas/costas e quando

Falta algum procedimento? Explique qual e todas as suas dúvidas

Declaro que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e completas, de acordo com meu conhecimento.

Formulário de Admissão para Clínica de Cirurgia Estética

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