Formulario de admisión para mediación

Reúna antes de la primera sesión los datos personales, familiares, laborales y financieros de cada parte. Pensado para mediadores familiares y de divorcio que necesitan entender el caso y los puntos de conflicto desde el inicio.

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Dirección particular

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono celular

Teléfono de casa

Teléfono del trabajo

¿Podemos llamarle al teléfono del trabajo?

Sí No No estoy seguro

Correo electrónico

¿Podemos contactarle por correo electrónico?

Sí No No estoy seguro

¿Podemos compartir este correo con la otra parte?

Sí No No estoy seguro

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Nivel educativo

Si tiene posgrado, ¿de qué tipo?

Fecha de matrimonio

¿Dónde se casaron?

¿Ceremonia religiosa o civil?

Otros hijos del matrimonio actual que viven en el hogar

¿Alguno de los hijos tiene necesidades educativas o médicas especiales?

Sí No No estoy seguro

Si respondió que sí, especifique

¿Qué describe mejor lo que saben sus hijos sobre la situación matrimonial?

¿Prevé una disputa por la custodia de los hijos?

Sí No No estoy seguro

¿Quién planteó primero la separación o el divorcio?

Yo Mi cónyuge Fue mutuo

¿Cómo reaccionó la otra persona?

¿Vive actualmente con su cónyuge?

Sí No Bajo el mismo techo pero separados

Si respondió que no, ¿cuándo se separaron?

Si no viven juntos, ¿quién tomó la iniciativa?

Yo Mi cónyuge Fue mutuo

¿De quién fue la idea de iniciar la mediación?

Mía De mi cónyuge De ambos De un tercero

¿Cómo supo de nuestros servicios?

¿Qué describe mejor su situación actual?

Mencione algo positivo de la otra parte

¿Existe algún impedimento legal para comunicarse directa o indirectamente (p. ej., orden de protección)?

Profesionales consultados anteriormente

1) Consejero matrimonial o terapeuta al que asistieron ambos

1a) Fecha aproximada del último contacto

2) Terapeuta individual al que asiste o asistió

2a) Fecha aproximada del último contacto

3) Abogado consultado sobre la separación o el divorcio

3a) Fecha aproximada del último contacto

Empleo e ingresos

Ocupación

Cargo

Nombre del empleador

Dirección del trabajo

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Antigüedad en el empleo actual

Salario bruto

¿Tiene otros ingresos regulares?

Sí No No estoy seguro

Si respondió que sí, indique el monto

Si respondió que sí, indique la fuente

¿Qué beneficios ofrece su empleador?

Seguro médico Seguro dental Seguro de vida Plan de jubilación Acciones u opciones Vehículo de empresa Otro

Si eligió "Otro", especifique

¿Es propietario de alguno de los siguientes?

Si marcó "Negocio", descríbalo

Si marcó "Vehículos", descríbalos

¿Tiene alguno de los siguientes activos financieros?

Cuenta corriente Cuenta de ahorros Inversiones Cuenta de jubilación Criptomonedas Ninguno

Tipo de titularidad de las cuentas

A mi nombre A nombre de mi cónyuge Conjunta

Planes de jubilación

Plan de la empresa Cuenta individual de retiro Pensión Ninguno

¿Tiene deudas importantes?

Sí No No estoy seguro

Si respondió que sí, descríbalas

Hasta ahora, las finanzas del hogar las ha manejado

Yo Mi cónyuge Ambos

Nombre del plan de seguro médico

Su número de afiliado

La cobertura la proporciona

Mi empleador El empleador de mi cónyuge Plan privado Programa público

¿El seguro cubre a sus hijos?

Sí No No aplica

Enumere matrimonios anteriores, si hubo hijos, sus edades y con quién viven, y cualquier acuerdo económico con su expareja

Resuma brevemente la historia de su matrimonio o relación actual

¿Le preocupa estar en la misma sala que su expareja?

¿Cuál cree que será el mayor obstáculo para llegar a un acuerdo?

Motivos principales de la separación

Problemas de comunicación Desacuerdos económicos Infidelidad Nos distanciamos Consumo de sustancias Maltrato Otro

Si eligió otro, descríbalo

¿Existen antecedentes policiales?

Sí No No estoy seguro

¿Existe algún caso abierto con servicios de protección infantil?

Sí No No estoy seguro

¿Tiene alguna discapacidad que debamos conocer?

¿Hay otros hechos o circunstancias relevantes para iniciar la mediación ahora?

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