Formulário de admissão para mediação

Reúna antes da primeira sessão os dados pessoais, familiares, profissionais e financeiros de cada parte. Criado para mediadores familiares e de divórcio que precisam entender o caso e os pontos de conflito desde o início.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Nome completo

Nome

Sobrenome

Endereço residencial

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Telefone celular

Telefone residencial

Telefone do trabalho

Podemos ligar para o seu trabalho?

Sim Não Não tenho certeza

E-mail

Podemos entrar em contato por e-mail?

Sim Não Não tenho certeza

Podemos compartilhar este e-mail com a outra parte?

Sim Não Não tenho certeza

Data de nascimento

Local de nascimento

Escolaridade

Se tem pós-graduação, de que tipo?

Data do casamento

Onde vocês se casaram?

Cerimônia religiosa ou civil?

Outros filhos do casamento atual que moram na casa

Algum dos filhos tem necessidades educacionais ou médicas especiais?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, especifique

O que melhor descreve o que seus filhos sabem sobre a situação conjugal?

Você prevê uma disputa pela guarda dos filhos?

Sim Não Não tenho certeza

Quem sugeriu primeiro a separação ou o divórcio?

Eu Meu cônjuge Foi mútuo

Como a outra pessoa reagiu?

Você mora atualmente com seu cônjuge?

Sim Não Mesma casa, mas separados

Se não, quando se separaram?

Se não moram juntos, quem tomou a iniciativa?

Eu Meu cônjuge Foi mútuo

De quem foi a ideia de iniciar a mediação?

Minha Do meu cônjuge De ambos De um terceiro

Como conheceu nossos serviços?

O que melhor descreve sua situação atual?

Conte algo positivo sobre a outra parte

Existe algum impedimento legal para se comunicarem direta ou indiretamente (ex.: medida protetiva)?

Profissionais consultados anteriormente

1) Conselheiro matrimonial ou terapeuta que ambos consultaram

1a) Data aproximada do último contato

2) Terapeuta individual que consulta ou consultou

2a) Data aproximada do último contato

3) Advogado consultado sobre a separação ou o divórcio

3a) Data aproximada do último contato

Emprego e renda

Ocupação

Cargo

Nome do empregador

Endereço do trabalho

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Tempo no emprego atual

Salário bruto

Possui outra renda regular?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, informe o valor

Se sim, informe a origem

Quais benefícios seu empregador oferece?

Plano de saúde Plano odontológico Seguro de vida Plano de previdência Ações ou opções Carro da empresa Outro

Se escolheu "Outro", especifique

Você possui algum dos itens a seguir?

Se marcou "Empresa", descreva

Se marcou "Veículos", descreva

Você possui algum destes ativos financeiros?

Conta corrente Conta poupança Investimentos Conta de previdência Criptomoedas Nenhum

Titularidade das contas

Em meu nome Em nome do cônjuge Conjunta

Planos de previdência

Plano da empresa Previdência privada individual Pensão Nenhum

Você tem dívidas significativas?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, descreva

Até agora, as finanças da casa foram administradas por

Eu Meu cônjuge Ambos

Nome do plano de saúde

Seu número de beneficiário

A cobertura é fornecida por

Meu empregador O empregador do meu cônjuge Plano particular Programa público

O plano cobre seus filhos?

Sim Não Não se aplica

Liste casamentos anteriores, filhos com as idades e com quem moram, e qualquer acordo financeiro com o ex-cônjuge

Resuma a história do seu casamento ou relacionamento atual

Você se preocupa em estar na mesma sala que seu ex-parceiro?

Qual você considera o maior obstáculo para chegar a um acordo?

Principais motivos da separação

Problemas de comunicação Desacordos financeiros Infidelidade Nos afastamos Uso de substâncias Abuso Outro

Se outro, descreva

Há registro policial?

Sim Não Não tenho certeza

Há algum caso no conselho tutelar?

Sim Não Não tenho certeza

Você tem alguma deficiência que devemos saber?

Há outros fatos ou circunstâncias relevantes para buscar a mediação agora?

Modelos relacionados

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