Formulario de Admisión para Tratamiento Quiropráctico

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Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

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1. Áreas de molestia o dolor

2. ¿Cuándo comenzó la molestia o el dolor?

4. Frecuencia

Constante Intermitente Ocasional Solo con movimiento

5. ¿En qué momento del día es peor el dolor?

Mañana Tarde Atardecer Noche

6. ¿Se ha lesionado antes en esta zona?

7. ¿Ha sufrido algún accidente (automovilístico, laboral, caídas, etc.)?

8. Enumere todos los tratamientos recibidos relacionados con esta lesión

9. ¿Ha recibido masaje terapéutico por un problema o lesión específica?

10. ¿Hay algo que usted haga que provoque, aumente o disminuya el dolor?

11. ¿Qué tareas físicas requiere su ocupación?

12. ¿Está actualmente en tratamiento con otro profesional de la salud?

Marque las zonas donde actualmente presenta síntomas:

Síntomas de cabeza

Síntomas de cuello

Síntomas de hombros

Síntomas de brazos y manos

Síntomas de espalda media

Dolor Rigidez Espasmo muscular Ninguno

Síntomas de espalda baja

Síntomas de cadera

Dolor Rigidez Movimiento limitado Ninguno

Síntomas de piernas y pies

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