Formulário de Admissão para Tratamento Quiroprático

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Número de telefone

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Endereço

Cidade

Estado

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1. Áreas de desconforto ou dor

2. Início do desconforto ou da dor

4. Frequência

Constante Intermitente Ocasional Somente com movimento

5. Em que horário do dia a dor é pior?

Manhã Tarde Fim de tarde Noite

6. Você já se machucou nessa área antes?

7. Você já sofreu algum acidente (automobilístico, de trabalho, quedas, etc.)?

8. Liste todos os tratamentos relacionados recebidos para essa lesão

9. Você já recebeu massagem terapêutica para um problema ou lesão específica?

10. Existe algo que você faça que provoque, aumente ou diminua a dor?

11. Quais são as tarefas físicas exigidas pela sua ocupação?

12. Você está atualmente em tratamento com outro profissional de saúde?

Marque as áreas onde você atualmente apresenta sintomas:

Sintomas na cabeça

Sintomas no pescoço

Sintomas nos ombros

Sintomas nos braços e mãos

Sintomas nas costas (região média)

Dor Rigidez Espasmo muscular Nenhum

Sintomas na região lombar

Sintomas no quadril

Dor Rigidez Movimento limitado Nenhum

Sintomas nas pernas e pés

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