Formulario de Admisión Quiropráctica

Recopila el historial médico y los datos de contacto de un paciente antes de su primera consulta quiropráctica, para que el profesional pueda planificar el tratamiento adecuado.

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Edad

Fecha de nacimiento

Género

Número de teléfono

Correo electrónico

Ocupación

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Parentesco

Nombre del médico de cabecera

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Nombre del hospital

Motivo de la consulta o dolencia

¿Cuándo comenzó a sentir este problema?

Condición de salud

¿Está embarazada, amamantando o en período de lactancia? (mujeres)

Sí No No aplica

¿Fuma? Si es así, ¿cuántas cajetillas al día?

¿Hace ejercicio a diario?

Sí No

¿Qué tipo de ejercicio realiza?

¿Tiene algún dispositivo médico implantado? Si es así, ¿cuál?

¿Ha sido hospitalizado anteriormente? Si es así, indique cuándo y por qué:

¿Se ha sometido a alguna cirugía en el pasado? Si es así, indique el nombre o la zona de la cirugía:

¿Siente dolor en alguna parte del cuerpo? Si es así, indique en qué parte de forma específica.

¿Qué tipo de dolor está experimentando?

¿Tiene antecedentes familiares de alguno de los siguientes diagnósticos médicos?

Certifico que la información proporcionada es correcta y completa.

Firma del paciente

Firma aquí

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