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Formulário de Admissão para Quiropraxia

Reúne o histórico médico e os dados de contato de um paciente antes da primeira consulta de quiropraxia, para que o profissional possa planejar o tratamento adequado.

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Nome completo

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Data de nascimento

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Contato de emergência

Nome

Sobrenome

Número de telefone

Relação

Nome do médico

Nome

Sobrenome

Número de telefone

Nome do hospital

Motivo da consulta ou queixa

Quando você começou a sentir esse problema?

Condição de saúde

Diabetes Hipertensão Asma Doença cardíaca Artrite Nenhuma

Está grávida, amamentando ou em período de lactação? (mulheres)

Sim Não Não se aplica

Você fuma? Em caso afirmativo, quantos maços por dia?

Você se exercita diariamente?

Sim Não

Que tipo de exercício você pratica?

Cardio Treino de força Ioga/Alongamento Esportes Outro

Você usa algum dispositivo médico implantado? Em caso afirmativo, qual?

Você já foi hospitalizado anteriormente? Em caso afirmativo, indique quando e por quê:

Você já passou por alguma cirurgia? Em caso afirmativo, indique o nome ou o local da cirurgia:

Você sente dor em alguma parte do corpo? Em caso afirmativo, indique em qual parte, de forma específica.

Em uma escala de 1 a 10, qual o nível de dor que você sente agora?

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

Que tipo de dor você está sentindo?

Agudo Difuso Latejante Ardor Dormência Rigidez

Você tem histórico familiar de algum dos seguintes diagnósticos médicos?

Diabetes Doença cardíaca Câncer Artrite Pressão alta Nenhum

Certifico que as informações fornecidas são precisas e completas.

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