Formulario de alta hospitalaria

Documenta todo lo que el paciente necesita al salir del centro: fecha de ingreso, síntomas iniciales, diagnóstico, tratamientos aplicados, resultados de pruebas y plan de seguimiento. El médico responsable o la gestión de casos lo firma para que el resumen coincida con la historia clínica.

Usar esta plantilla

Página 1

Resumen de alta

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Número de teléfono:

Médico tratante

Nombre

Apellido

Nombre del centro

Fecha de finalización de los servicios

Elementos que deben quedar resueltos antes del alta (compruebe que la siguiente información conste en el expediente, si corresponde)

Instrucciones de alta entregadas Lista de medicación revisada Cita de seguimiento agendada Atención domiciliaria organizada Equipamiento médico entregado Transporte confirmado Cuidador informado

Página 2

Relato clínico del alta

a. Usted ingresó en el centro indicado arriba en la siguiente fecha

b. Al ingresar presentaba los siguientes síntomas

c. Se le diagnosticó

d. Recibió el siguiente tratamiento

e. Pruebas realizadas (incluya los resultados)

f. Fue evaluado por

g. Situación actual (indique el plan de tratamiento vigente o si el problema médico está resuelto)

h. Su equipo médico considera que su estado ha mejorado y que la atención que necesita ahora puede prestarse con seguridad en

i. Su plan de alta y seguimiento incluye

Nombre de quien completa el formulario

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Fecha

Firma de quien completa el formulario

Firma aquí

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