Formulário de alta hospitalar

Documente tudo o que o paciente precisa ao deixar a unidade: data de internação, sintomas iniciais, diagnóstico, tratamentos realizados, resultados de exames e plano de acompanhamento. O médico responsável assina para que o resumo corresponda ao prontuário.

Usar este modelo

Página 1

Resumo de alta

Nome do paciente

Nombre

Apellido

Número de telefone:

Médico responsável

Nombre

Apellido

Nome da unidade

Data de término dos serviços

Itens que devem estar resolvidos antes da alta (verifique se as informações a seguir constam no prontuário, quando aplicável)

Instruções de alta entregues Lista de medicamentos conferida Consulta de retorno agendada Atendimento domiciliar organizado Equipamento médico entregue Transporte confirmado Cuidador informado

Página 2

Relato clínico da alta

a. Você foi internado na unidade indicada acima na seguinte data

b. Na internação você apresentava os seguintes sintomas

c. Você foi diagnosticado com

d. Você foi tratado com

e. Exames realizados (inclua os resultados)

f. Você foi avaliado por

g. Situação atual (informe o plano de tratamento vigente ou se o problema está resolvido)

h. Sua equipe considera que o quadro melhorou e que o cuidado necessário agora pode ser prestado com segurança em

i. Seu plano de alta e acompanhamento inclui

Nome de quem preenche o formulário

Nombre

Apellido

Número de telefone

Data

Assinatura de quem preenche o formulário

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