Formulario de Alta Hospitalaria por COVID-19

Este formulario documenta el proceso de alta de un paciente tratado por COVID-19, incluyendo diagnóstico, tratamiento recibido y plan de seguimiento.

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Número de identificación del paciente

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Médico tratante

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Fecha en que deben finalizar los servicios

Nombre del centro

Elementos que deben estar listos antes del alta (verifique que la siguiente información esté documentada en el expediente, si corresponde)

Conciliación de medicamentos completada Cita de seguimiento programada Instrucciones de cuidado en casa entregadas Equipo médico necesario coordinado Transporte coordinado

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Saludo

Introducción de la carta

a. Usted fue admitido/a (ver centro arriba) en la siguiente fecha

b. Al momento de su ingreso, usted presentó los siguientes síntomas

c. Usted fue diagnosticado/a con

d. Usted fue tratado/a con

e. Sus pruebas fueron (incluya los resultados)

f. Usted fue evaluado/a por

g. Actualmente usted se encuentra (indique el plan de tratamiento actual o si el problema médico ha sido resuelto)

h. Su proveedor considera que su condición ha mejorado y que la atención que necesita ahora puede brindarse de forma segura en

i. Su plan de alta y cuidado de seguimiento incluye

Declaración de certificación

Nombre en letra de molde de la persona que completa el formulario

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Firma de la persona que completa el formulario

Nombre

Apellido

Formulario de Alta Hospitalaria por COVID-19

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