Formulario de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida

Obtiene el consentimiento firmado de un paciente para divulgar su información de salud protegida a un tercero específico.

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Fecha

Nombre del Paciente

Nombre

Apellido

Nombre del Destinatario / Responsable del Tratamiento de Datos

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de Teléfono

Correo Electrónico

Autorización

Consentimiento para la divulgación de información de salud:

Sí No

Información de Salud

Esta autorización vence en la siguiente fecha o evento:

Fecha o Evento

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento.

Nombre del Paciente/Representante

Nombre

Apellido

Firma

Firma aquí

Fecha de Firma

Relación con el Paciente (si el Otorgante no es el Paciente)

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