Formulário de Autorização para Divulgação de Informações de Saúde Protegidas

Obtém o consentimento assinado de um paciente para divulgar suas informações de saúde protegidas a um terceiro específico.

Usar este modelo

Data

Nome do Paciente

Nome

Sobrenome

Nome do Destinatário / Responsável pelo Tratamento de Dados

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Número de Telefone

E-mail

Autorização

Consentimento para divulgação de informações de saúde:

Sim Não

Informações de Saúde

Esta autorização expira na seguinte data ou evento:

Data ou Evento

Entendo que posso revogar esta autorização a qualquer momento.

Nome do Paciente/Representante

Nome

Sobrenome

Assinatura

Assine aqui

Data da Assinatura

Relação com o Paciente (se o Autorizador não for o Paciente)

Enviar Comprovante de Identidade

Máx. 10 MB por arquivo

Tipo de Identificação

Número de Identificação

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