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Inicio / Plantillas/ Salud/ Formulario de Autorización para la Divulgación de Información Dental

Formulario de Autorización para la Divulgación de Información Dental

Autoriza a un consultorio dental a enviar los registros dentales de un paciente a otro profesional o a una aseguradora.

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Otro Dentista Compañía de Seguros Especialista El Propio Paciente

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Correo Postal Fax Correo Electrónico Recoger en Persona

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Dirección

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Correo Electrónico

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Si tiene instrucciones específicas o información que no desea divulgar, explíquelo aquí.

O especifique un período alternativo:

Desde

Hasta

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Firma aquí

Si la firma no es la del paciente, complete lo siguiente. La firma pertenece a:

Paciente Padre/Madre o Tutor Representante Legal

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