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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações Odontológicas

Autoriza um consultório odontológico a enviar os registros dentários de um paciente para outro profissional ou para uma seguradora.

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Enviar Registros Odontológicos Para

Outro Dentista Seguradora Especialista O Próprio Paciente

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Se você tem instruções específicas ou informações que não deseja divulgar, explique aqui.

Ou especifique um período alternativo:

Até

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