Formulario de Cambio de Medico

Ayuda a un paciente a notificar formalmente su cambio a un nuevo medico, adjuntando los datos del nuevo profesional y los documentos necesarios para la transferencia.

Usar esta plantilla

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Genero

Masculino Femenino Otro Prefiero no decirlo

Direccion

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre del medico

Nombre

Apellido

Direccion del medico

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Documentos del paciente

Máx. 10 MB por archivo

Yo, el abajo firmante, estoy de acuerdo con la siguiente declaracion:

Confirmo que la informacion anterior es correcta y autorizo la transferencia de mi historial medico a mi nuevo medico.

Fecha

Firma

Firma aquí

Plantillas relacionadas