Formulario de Consentimiento para Anestesia

Obtenga el consentimiento informado del dueño de la mascota, sus datos de contacto y las autorizaciones de servicios adicionales opcionales antes de un procedimiento de anestesia veterinaria.

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Información del Paciente y del Dueño

Fecha de Hoy

Nombre de la Mascota

Procedimiento(s) Anestésico(s) a Realizar

Teléfono Principal

Teléfono Adicional (si no se me puede contactar en el principal)

Correo Electrónico

Servicios Adicionales Opcionales

Autorización de Análisis de Sangre Prequirúrgico ($93)

Autorizo este análisis de sangre antes de la anestesia

Autorización de Microchip de Identificación ($55)

Autorizo la implantación del microchip

Autorización de Terapia Láser Postoperatoria ($19)

Autorizo la terapia láser postoperatoria

Solicitud de Procedimientos Adicionales

Sí, realizar procedimientos adicionales si es necesario

Antecedentes de Convulsiones o Trastornos Neurológicos

Sí No

¿Tiene alguna inquietud o pregunta adicional para el equipo de anestesia?

Nombre

Apellido

Reconocimiento de Pago y Presupuesto

Entiendo y acepto los términos de pago

Firma del Dueño y Reconocimiento de Riesgos

Firma aquí

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

Formulario de Consentimiento para Anestesia

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