Formulário de Consentimento para Anestesia

Obtenha o consentimento informado do tutor do animal, seus dados de contato e as autorizações de serviços adicionais opcionais antes de um procedimento de anestesia veterinária.

Usar este modelo

Informações do Paciente e do Tutor

Data de Hoje

Nome do Animal

Procedimento(s) Anestésico(s) a Ser Realizado(s)

Telefone Principal

Telefone Adicional (caso eu não seja localizado pelo principal)

E-mail

Serviços Adicionais Opcionais

Autorização de Exames de Sangue Pré-Cirúrgicos ($93)

Autorizo este exame de sangue pré-cirúrgico

Autorização de Microchip de Identificação ($55)

Autorizo a implantação do microchip

Autorização de Terapia a Laser Pós-Operatória ($19)

Autorizo a terapia a laser pós-operatória

Solicitação de Procedimentos Adicionais

Sim, realizar procedimentos adicionais se necessário

Histórico de Convulsões ou Distúrbio Neurológico

Sim Não

Você tem alguma dúvida ou preocupação adicional para a equipe de anestesia?

Nome

Nombre

Apellido

Reconhecimento de Pagamento e Orçamento

Entendo e concordo com os termos de pagamento

Assinatura do Tutor e Reconhecimento dos Riscos

Assine aqui

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Row 2

Formulário de Consentimento para Anestesia

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