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Formulario de Consentimiento para Botox y Rellenos

Un formulario clínico que recopila el historial médico y de salud de un paciente antes de aplicar tratamientos de botox o rellenos faciales.

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Selecciona cualquier condición que te aplique:

Embarazo Diabetes Trastorno de coagulación Alergias Infección de la piel Enfermedad autoinmune Ninguna

Tengo estas alergias:

Tomo estos medicamentos:

Si eres mujer, ¿estás o crees que podrías estar embarazada?

Si fumas, ¿cuántos cigarrillos fumas al día?

Si fumas, ¿cuántos años llevas fumando?

¿Cuántas unidades de alcohol bebes por semana?

¿Cuántas veces al día te cepillas los dientes?

¿Te cepillas los dientes con pasta dental con flúor?*

¿Cuántas veces por semana usas hilo dental?

Nombre de tu médico

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Dirección de tu médico

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Selecciona cualquier condición que te aplique (contraindicaciones para botox):

Embarazo o lactancia Enfermedad neuromuscular Alergia a la toxina botulínica Infección en el sitio de inyección Ninguna

Selecciona cualquier condición que te aplique (contraindicaciones para rellenos):

Embarazo o lactancia Alergia al ácido hialurónico Infección de piel activa Trastorno autoinmune Ninguna

Notas adicionales

Iniciales del paciente

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Página 2

Entiendo que me someto a este procedimiento por mi bienestar físico y que, si se reprograma, retrasa o cancela, podría afectar negativamente mi salud general.

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Comentarios adicionales sobre tu salud

¿Has dado positivo a COVID-19 en los últimos 7 días?*

Sí No

¿Estás esperando una prueba de COVID-19 o sus resultados?*

Sí No

¿Vives con alguien que haya dado positivo a COVID-19 o tenido síntomas en los últimos 14 días?*

Sí No

¿Tienes alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre Tos Pérdida del gusto u olfato Dolor de garganta Dificultad para respirar Ninguno

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