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Formulário de Consentimento para Botox e Preenchimento

Um formulário clínico que reúne o histórico de saúde do paciente antes da aplicação de tratamentos de botox ou preenchimento facial.

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Selecione qualquer condição que se aplique a você:

Gravidez Diabetes Distúrbio de coagulação Alergias Infecção de pele Doença autoimune Nenhuma

Tenho estas alergias:

Tomo estes medicamentos:

Se você é mulher, está ou acha que pode estar grávida?

Se você fuma, quantos cigarros fuma por dia?

Se você fuma, há quantos anos fuma?

Quantas unidades de álcool você bebe por semana?

Quantas vezes por dia você escova os dentes?

Você escova os dentes com creme dental com flúor?*

Quantas vezes por semana você usa fio dental?

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Selecione qualquer condição aplicável (contraindicações para botox):

Gravidez ou amamentação Doença neuromuscular Alergia à toxina botulínica Infecção no local da injeção Nenhuma

Selecione qualquer condição aplicável (contraindicações para preenchimento):

Gravidez ou amamentação Alergia ao ácido hialurônico Infecção de pele ativa Distúrbio autoimune Nenhuma

Notas adicionais

Iniciais do paciente

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Entendo que estou me submetendo a este procedimento para melhorar meu bem-estar físico e que, se for reagendado, adiado ou cancelado, isso terá um impacto negativo na minha saúde geral.

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Comentários adicionais sobre sua saúde

Você testou positivo para COVID-19 nos últimos 7 dias?*

Sim Não

Você está aguardando um teste de COVID-19 ou o resultado?*

Sim Não

Você mora com alguém que testou positivo para COVID-19 ou teve sintomas nos últimos 14 dias?*

Sim Não

Você tem algum dos seguintes sintomas?

Febre Tosse Perda de paladar ou olfato Dor de garganta Falta de ar Nenhum

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