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Formulário de Consentimento para Botox e Preenchimento

Um formulário clínico que reúne o histórico de saúde do paciente antes da aplicação de tratamentos de botox ou preenchimento facial.

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Gravidez Diabetes Distúrbio de coagulação Alergias Infecção de pele Doença autoimune Nenhuma

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Se você fuma, quantos cigarros fuma por dia?

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Quantas vezes por semana você usa fio dental?

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Selecione qualquer condição aplicável (contraindicações para botox):

Gravidez ou amamentação Doença neuromuscular Alergia à toxina botulínica Infecção no local da injeção Nenhuma

Selecione qualquer condição aplicável (contraindicações para preenchimento):

Gravidez ou amamentação Alergia ao ácido hialurônico Infecção de pele ativa Distúrbio autoimune Nenhuma

Notas adicionais

Iniciais do paciente

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Página 2

Entendo que estou me submetendo a este procedimento para melhorar meu bem-estar físico e que, se for reagendado, adiado ou cancelado, isso terá um impacto negativo na minha saúde geral.

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Comentários adicionais sobre sua saúde

Você testou positivo para COVID-19 nos últimos 7 dias?*

Sim Não

Você está aguardando um teste de COVID-19 ou o resultado?*

Sim Não

Você mora com alguém que testou positivo para COVID-19 ou teve sintomas nos últimos 14 dias?*

Sim Não

Você tem algum dos seguintes sintomas?

Febre Tosse Perda de paladar ou olfato Dor de garganta Falta de ar Nenhum

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