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Formulario de Consentimiento para Tratamiento con Toxina Botulínica

Obtén el consentimiento informado de un paciente antes de aplicar un tratamiento con toxina botulínica, revisando su historial médico y factores de riesgo.

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Página 1

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

¿Está recibiendo actualmente algún tratamiento médico o dental?

Sí No

Por favor detállelos

¿En el último mes se ha realizado algún tratamiento dérmico como tatuajes, rellenos dérmicos, perforaciones o toxina botulínica?

Sí No

Por favor brinde los detalles

¿Tiene algún antecedente médico relevante?

Sí No

Por favor detállelos

¿Recibió recientemente su vacuna contra el COVID-19?

Sí No

¿Está embarazada o en periodo de lactancia?

Sí No

¿Tiene conocimiento de alguna alergia?

Sí No

Por favor detállelas

¿Se ha realizado tratamientos estéticos anteriormente?

Sí No

Por favor brinde los detalles

Seleccione si padece alguna de las siguientes afecciones

Diabetes Trastorno autoinmune Infección cutánea Trastorno de coagulación Ninguna de las anteriores

Por favor brinde los detalles

Detalles adicionales que desee agregar

Página 2

Declaración de consentimiento

Acepto lo siguiente:

Consiento el tratamiento con toxina botulínica descrito anteriormente

Nombre

Apellido

Fecha

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Firma aquí

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