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Formulário de Consentimento para Tratamento com Toxina Botulínica

Obtenha o consentimento informado de um paciente antes de aplicar um tratamento com toxina botulínica, revisando seu histórico médico e fatores de risco.

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Nome do paciente

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Você está atualmente em algum tratamento médico ou odontológico?

Sim Não

Por favor, liste-os

No último mês, você fez algum tratamento dérmico como tatuagens, preenchimentos, piercings ou toxina botulínica?

Sim Não

Por favor, forneça detalhes

Você tem algum histórico médico relevante?

Sim Não

Por favor, liste-os

Você recebeu recentemente a vacina contra a COVID-19?

Sim Não

Você está grávida ou amamentando?

Sim Não

Você tem conhecimento de alguma alergia?

Sim Não

Por favor, liste-as

Você já fez algum tratamento estético antes?

Sim Não

Por favor, forneça detalhes

Selecione se você sofre de alguma das condições listadas abaixo

Diabetes Distúrbio autoimune Infecção de pele Distúrbio de coagulação Nenhuma das anteriores

Por favor, forneça detalhes

Detalhes adicionais que deseja informar

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Declaração de consentimento

Concordo com o seguinte:

Consinto com o tratamento com toxina botulínica descrito acima

Nome

Sobrenome

Data

Assinatura

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