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Formulario de Consentimiento para Tratamiento Estético

Un formulario de consentimiento informado que las organizaciones médicas utilizan para registrar la salud del paciente y obtener su autorización antes de un tratamiento estético.

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Nombre

Apellido

Edad

He leído y comprendido la información anterior, y doy mi consentimiento para recibir el tratamiento estético descrito.

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El terapeuta estético confirma haber explicado al cliente los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento.

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Número de Referencia del Cliente

Nombre del Terapeuta Estético

Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Fecha de Nacimiento

Género

Correo Electrónico

Número de Teléfono

Motivo del Tratamiento

¿Está embarazada o amamantando?

Sí No

¿Sufre de fobia a las agujas?

Sí No

¿Tiene antecedentes o tendencia a desmayarse?

Sí No

¿Tiene tendencia a queloides o cicatrización excesiva?

Sí No

¿Se ha sometido a algún procedimiento quirúrgico en las últimas 6 semanas?

Sí No

¿Ha dado positivo alguna vez para VIH o Hepatitis B/C?

Sí No

¿Ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes condiciones? Angina, Diabetes, Epilepsia, Hepatitis A, Reumatismo

Angina Diabetes Epilepsia Hepatitis A Reumatismo Ninguna

¿Ha sido diagnosticado con Esclerosis Múltiple (EM), Miastenia Gravis u otra condición neurológica?

Sí No

¿Ha sido diagnosticado con alguna condición de salud mental grave?

Sí No

¿Ha tenido una reacción anormal a un procedimiento similar anteriormente?

Sí No

¿Tiene tendencia a desarrollar herpes labial, o ha tenido uno en las últimas 2 semanas?

Sí No

¿Tiene antecedentes de anafilaxia (reacción alérgica grave)?

Sí No

¿Tiene antecedentes de alergia a medicamentos, alimentos o bebidas?

Sí No

¿Ha tenido reacción anormal a anestesia local (inyección o crema)?

Sí No

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