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Formulário de Consentimento para Tratamento Estético

Um formulário de consentimento informado que organizações médicas utilizam para registrar o histórico de saúde do paciente e obter autorização antes de um tratamento estético.

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Li e compreendi as informações acima, e dou meu consentimento para receber o tratamento estético descrito.

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O terapeuta estético confirma ter explicado ao cliente os riscos, benefícios e alternativas do tratamento.

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Número de Referência do Cliente

Nome do Terapeuta Estético

Nome

Sobrenome

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Data de Nascimento

Gênero

E-mail

Número de Telefone

Motivo do Tratamento

Você está grávida ou amamentando?

Sim Não

Você tem fobia de agulhas?

Sim Não

Você tem histórico ou tendência a desmaiar?

Sim Não

Você tem tendência a queloides ou cicatrização excessiva?

Sim Não

Você fez algum procedimento cirúrgico nas últimas 6 semanas?

Sim Não

Você já testou positivo para HIV ou Hepatite B/C?

Sim Não

Você já foi diagnosticado com alguma das seguintes condições? Angina, Diabetes, Epilepsia, Hepatite A, Reumatismo

Angina Diabetes Epilepsia Hepatite A Reumatismo Nenhuma

Você já foi diagnosticado com Esclerose Múltipla (EM), Miastenia Gravis ou outra condição neurológica?

Sim Não

Você já foi diagnosticado com alguma condição de saúde mental grave?

Sim Não

Você já teve uma reação anormal a um procedimento semelhante antes?

Sim Não

Você tem tendência a herpes labial, ou teve um nas últimas 2 semanas?

Sim Não

Você tem histórico de anafilaxia (reação alérgica grave)?

Sim Não

Você tem histórico de alergia a medicamentos, alimentos ou bebidas?

Sim Não

Você já teve reação anormal a anestesia local (injeção/creme)?

Sim Não

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