Formulario de Consentimiento para Tratamiento Quiropráctico

Recoge el historial de salud del paciente y su consentimiento informado antes de iniciar un tratamiento quiropráctico.

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Por favor, lea atentamente el siguiente consentimiento antes de firmarlo.

Nombre del contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Parentesco

¿Tiene alguna alergia?

¿Está tomando algún medicamento actualmente?

¿Está embarazada o en período de lactancia? (solo mujeres)

¿Ha sido hospitalizado recientemente?

¿Tiene alguna lesión actualmente?

¿Tiene alguna condición médica actual, como asma, diabetes, problemas cardíacos, problemas renales, epilepsia, escoliosis, enfermedades transmisibles, etc.?

Ubicación de las zonas con dolor

Consentimiento

He leído y acepto los términos de este consentimiento de tratamiento quiropráctico

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Formulario de Consentimiento para Tratamiento Quiropráctico

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