Formulário de Consentimento para Tratamento Quiroprático

Coleta o histórico de saúde do paciente e o consentimento informado antes de iniciar o tratamento quiroprático.

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No diretório de conectores do Claude

Nome completo

Nome

Sobrenome

Idade

Data de nascimento

E-mail

Número de telefone

Endereço

Cidade

Estado

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Leia atentamente o seguinte consentimento antes de assinar.

Nome do contato de emergência

Nome

Sobrenome

Número de telefone

Relação

Você tem alguma alergia?

Você está tomando algum medicamento atualmente?

Você está grávida ou amamentando? (somente mulheres)

Você foi hospitalizado recentemente?

Você tem alguma lesão atual?

Você tem alguma condição médica atual, como asma, diabetes, problemas cardíacos, problemas renais, epilepsia, escoliose, doenças transmissíveis, etc.?

Localização das áreas com dor

Consentimento

Li e concordo com os termos deste consentimento de tratamento quiroprático

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Data da assinatura

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