Formulario de Consulta de Dieta

Reúne el historial de salud, hábitos alimenticios y objetivos de una persona antes de su primera cita de nutrición.

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Peso actual (kg)

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Peso corporal deseado (kg)

¿Por qué motivo deseas comenzar una dieta?

¿Cuáles son tus objetivos nutricionales?

¿Tienes alguna preferencia alimentaria?

¿Has seguido alguna dieta de moda?

Sí No

¿Esa dieta fue efectiva para ti?

Muy efectiva Algo efectiva Poco efectiva No aplica

Cuéntanos qué dieta seguiste y qué resultado tuvo

¿Tienes algún trastorno alimenticio?

Sí No Prefiero no decir

Si respondiste que sí, cuéntanos más para que podamos tenerlo en cuenta

¿Tienes alguna alergia? Si es así, indícalas a continuación

¿Actualmente tomas algún medicamento? Si es así, indícalos a continuación

¿Fumas?

Sí No

¿Consumes alcohol?

Sí No

¿Eres vegetariano/a?

Sí No

¿Qué bebidas con cafeína consumes?

Si practicas algún deporte, indícalo abajo y con qué frecuencia

¿Vas al gimnasio? ¿Con qué frecuencia haces ejercicio?

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