Formulário de Consulta Alimentar

Reúna o histórico de saúde, hábitos alimentares e objetivos de uma pessoa antes da primeira consulta de nutrição.

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Nome completo

Nome

Sobrenome

Idade

Data de nascimento

Número de telefone

E-mail

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Peso atual (kg)

Altura atual (cm)

Peso corporal desejado (kg)

Por que motivo você deseja iniciar uma dieta?

Quais são seus objetivos nutricionais?

Você tem alguma preferência alimentar?

Você já seguiu alguma dieta da moda?

Sim Não

Essa dieta foi eficaz para você?

Muito eficaz Um pouco eficaz Pouco eficaz Não se aplica

Conte-nos qual dieta você seguiu e qual foi o resultado

Você tem algum transtorno alimentar?

Sim Não Prefiro não dizer

Se sim, conte-nos mais para que possamos levar isso em conta

Você tem alguma alergia? Se sim, liste-as abaixo

Você está tomando algum medicamento atualmente? Se sim, liste-os abaixo

Você fuma?

Sim Não

Você consome álcool?

Sim Não

Você é vegetariano(a)?

Sim Não

Quais bebidas com cafeína você consome?

Se você pratica algum esporte, indique abaixo e com que frequência

Você frequenta academia? Com que frequência se exercita?

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