Formulario de Consulta para Clientes de Aromaterapia

Un formulario de consulta que recopila datos personales, historial de salud y preferencias del cliente antes de una sesión de aromaterapia, dividido en secciones para facilitar su llenado.

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Nombre del cliente

Nombre

Apellido

Edad

Género

Masculino Femenino Otro

Fecha de nacimiento

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Estado civil

Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Ocupación

Estatura (cm)

Peso (kg)

Seleccione una cita

Fecha

Hora

Motivo de la visita

Página 2

¿Está en su periodo menstrual?

Sí No

¿Está embarazada?

Sí No

¿Está amamantando?

Sí No

¿Se ha sometido a algún procedimiento quirúrgico? Si es así, explique a continuación

¿Tiene alguna alergia? Si es así, indíquela a continuación

¿Está tomando algún medicamento actualmente? Si es así, enumérelos a continuación y explique su propósito

¿Fuma?

Sí No

¿Consume alcohol?

Sí No

¿Realiza ejercicio de forma diaria o regular?

Sí No

¿Sigue actualmente algún plan de alimentación?

Sí No

¿Tiene alguna lesión física?

Sí No

¿Siente algún dolor muscular o articular?

Sí No

Tipo de estilo de vida

Activo Sedentario Moderadamente activo

¿Tiene alguna de las siguientes contraindicaciones? (Seleccione todas las que apliquen)

Epilepsia Trombosis venosa profunda Presión arterial alta Afecciones de la piel

¿Está recibiendo actualmente fisioterapia, ajustes quiroprácticos o acupuntura?

¿Tiene aceites y esencias preferidos?

¿Con qué frecuencia es su plan de tratamiento?

Semanal Quincenal Mensual

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Declaración de consentimiento del cliente

Firma del cliente

Firma aquí

Fecha de firma

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Row 1
Row 2

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