Formulário de Consulta para Clientes de Aromaterapia

Um formulário de consulta que reúne dados pessoais, histórico de saúde e preferências do cliente antes de uma sessão de aromaterapia, dividido em seções para facilitar o preenchimento.

Usar este modelo

Página 1

Nome do cliente

Nombre

Apellido

Idade

Gênero

Masculino Feminino Outro

Data de nascimento

Número de telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Estado civil

Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)

Ocupação

Altura (cm)

Peso (kg)

Selecione um horário

Data

Hora

Motivo da visita

Página 2

Você está no período menstrual?

Sim Não

Você está grávida?

Sim Não

Você está amamentando?

Sim Não

Você já passou por algum procedimento cirúrgico? Se sim, explique abaixo

Você tem alguma alergia? Se sim, indique abaixo

Você está tomando algum medicamento atualmente? Se sim, liste-os abaixo e explique sua finalidade

Você fuma?

Sim Não

Você consome álcool?

Sim Não

Você pratica exercícios diária ou regularmente?

Sim Não

Você está seguindo atualmente algum plano alimentar?

Sim Não

Você tem alguma lesão física?

Sim Não

Você sente alguma dor muscular ou articular?

Sim Não

Tipo de estilo de vida

Ativo Sedentário Moderadamente ativo

Você tem alguma das seguintes contraindicações? (Selecione todas que se aplicam)

Epilepsia Trombose venosa profunda Pressão alta Condições de pele

Você está passando por fisioterapia, ajustes quiropráticos ou acupuntura recentemente?

Você tem óleos e essências preferidos?

Com que frequência é o seu plano de tratamento?

Semanal Quinzenal Mensal

Página 3

Declaração de consentimento do cliente

Assinatura do cliente

Assine aqui

Data da assinatura

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

Formulário de Consulta para Clientes de Aromaterapia

Página 1

Página 2

Página 3

Modelos relacionados