Formulario de Consulta para Hidroterapia de Colon

Recopila el historial de salud y los hábitos de estilo de vida de un nuevo cliente antes de una sesión de hidroterapia de colon para detectar contraindicaciones y planificar un tratamiento seguro.

Usar esta plantilla

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Género

Correo Electrónico

Número de Teléfono

Ocupación (si aplica)

¿Cómo se enteró de 4 Balance and Health?

Nombre de Quien lo Refirió (Si Aplica)

Nombre

Apellido

Situación Laboral

Empleado Tiempo Completo Empleado Medio Tiempo Trabajador Independiente Desempleado Jubilado Estudiante

¿Tiene hijos?

Sí No

Estado Civil

Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

¿Se ha realizado una hidroterapia de colon antes?

Sí No

Si la respuesta es sí, ¿fue:

¿Evacúa con regularidad?

Sí No

¿Requiere esfuerzo?

Sí No

¿Siente que queda incompleta?

Sí No

¿Es espontánea y sin esfuerzo?

Sí No

Describa la cantidad y apariencia

Marque las afirmaciones que apliquen a sus hábitos alimenticios y estilo de vida:

Como alimentos procesados con frecuencia Bebo suficiente agua Como frutas y verduras a diario Consumo cafeína con regularidad Tengo horarios de comida irregulares Hago ejercicio con regularidad

Motivos para el tratamiento (marque todas las que apliquen):

Desintoxicación Estreñimiento Hinchazón Control de Peso Bienestar General Salud de la Piel

¿Estas condiciones han durado:

Menos de un Mes 1 a 6 Meses 6 a 12 Meses Más de un Año

Marque si ha tenido alguno de los siguientes:

Dolor Abdominal Diarrea Estreñimiento Hinchazón Hemorroides Ninguna de las Anteriores

Marque si tiene alguna de las siguientes condiciones para las cuales este tratamiento está contraindicado:

Embarazo Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Cirugía Reciente Hemorroides Severas Enfermedad Renal

Consumo de Cigarrillos

Ninguno Ocasional Moderado Alto

Consumo de Alcohol

Ninguno Ocasional Moderado Alto

Nivel General de Estrés

Bajo Moderado Alto Muy Alto

¿Qué terapias utiliza con regularidad?

Presión Arterial (solo para el terapeuta)

Indique cualquier operación o cirugía en los últimos 5 años

Medicamentos y suplementos nutricionales que usa a diario

Hora

Desayuno

Hora

Almuerzo

Hora

Cena

Refrigerios/Meriendas

Certifico que la información proporcionada anteriormente es verdadera y precisa a mi leal saber y entender.

Firma

Firma aquí

Fecha

Formulario de Consulta para Hidroterapia de Colon

Plantillas relacionadas