Formulário de Consulta para Hidroterapia de Cólon

Reúne o histórico de saúde e os hábitos de vida de um novo cliente antes de uma sessão de hidroterapia de cólon para identificar contraindicações e planejar um tratamento seguro.

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Nome

Nombre

Apellido

Data de Nascimento

Gênero

E-mail

Número de Telefone

Ocupação (se aplicável)

Como você soube da 4 Balance and Health?

Nome de Quem o Indicou (Se Aplicável)

Nombre

Apellido

Situação Profissional

Empregado em Tempo Integral Empregado em Meio Período Autônomo Desempregado Aposentado Estudante

Você tem filhos?

Sim Não

Estado Civil

Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)

Você já fez hidroterapia de cólon antes?

Sim Não

Se sim, foi:

Você evacua regularmente?

Sim Não

Requer esforço?

Sim Não

Sente que fica incompleta?

Sim Não

É espontânea e sem esforço?

Sim Não

Descreva a quantidade e aparência

Marque as afirmações que se aplicam aos seus hábitos alimentares e estilo de vida:

Como alimentos processados com frequência Bebo água suficiente Como frutas e vegetais diariamente Consumo cafeína regularmente Tenho horários de refeição irregulares Faço exercícios regularmente

Motivos para o tratamento (marque todas as que se aplicam):

Desintoxicação Constipação Inchaço Controle de Peso Bem-estar Geral Saúde da Pele

Essas condições têm durado:

Menos de um Mês 1 a 6 Meses 6 a 12 Meses Mais de um Ano

Marque se você teve algum dos seguintes:

Marque se você tem alguma das seguintes condições para as quais este tratamento é contraindicado:

Gravidez Doença de Crohn Colite Ulcerativa Cirurgia Recente Hemorroidas Graves Doença Renal

Consumo de Cigarros

Nenhum Ocasional Moderado Alto

Consumo de Álcool

Nenhum Ocasional Moderado Alto

Nível Geral de Estresse

Baixo Moderado Alto Muito Alto

Quais terapias você utiliza regularmente?

Pressão Arterial (uso exclusivo do terapeuta)

Informe quaisquer operações ou cirurgias nos últimos 5 anos

Medicamentos e suplementos nutricionais usados diariamente

Horário

Café da Manhã

Horário

Almoço

Horário

Jantar

Lanches

Certifico que as informações fornecidas acima são verdadeiras e precisas, de acordo com meu conhecimento.

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