Formulario de declaración de integridad

Los proveedores utilizan esta declaración para confirmar su situación frente a las normas de integridad en compras públicas, enumerando cargos o condenas que afecten a la empresa, sus filiales o sus accionistas principales. El área de compras obtiene un registro firmado y fechado listo para el expediente de licitación.

Usar esta plantilla

Página 1

Razón social del proveedor

Nombre

Apellido

Dirección del proveedor

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de registro de proveedor (PBN)

Fecha de la oferta o cierre de la invitación

Página 2

Nombre de la parte con cargo o condena

Relación de esa parte con el proveedor

País y jurisdicción extranjera donde ocurrió

Indique si se trata de un cargo o de una condena

Fecha del cargo o de la condena

Comentarios adicionales

Página 3

Si no puede certificar la lista completa de cargos y condenas en el extranjero de los últimos tres años, indique cómo entregará la explicación

La explicación se adjunta a este formulario No aplica: puedo certificar la lista completa Entregaré la explicación por separado

Página 4

Nombre de quien firma

Número de teléfono

Correo electrónico

Fecha

Firma

Firma aquí

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