Formulario de Derivación por Demencia

Centraliza los datos clínicos y de contacto necesarios para derivar a una persona con sospecha o diagnóstico de demencia hacia servicios especializados de apoyo y cuidado.

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¿Para Quién Es Esta Derivación?

La Persona Misma Un Familiar Un Proveedor de Salud Otro

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Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Dirección (Línea 2)

Número de Unidad/Apto.

Ciudad

Provincia

Código Postal

Fecha de Nacimiento

Número de Tarjeta de Salud

Número de Teléfono

¿Se Puede Dejar un Mensaje de Voz?

Sí No

Correo Electrónico

Diagnóstico

Fecha del Diagnóstico

Situación de Vivienda

Idioma Preferido para el Servicio

Inglés Francés Español Otro

Médico de Cabecera

Teléfono del Médico de Cabecera

Nombre

Apellido

¿La Dirección Es la Misma que la de la Persona con Demencia?

Sí No

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Dirección (Línea 2)

Número de Unidad/Apto.

Ciudad

Provincia

Código Postal

Fecha de Nacimiento

Número de Tarjeta de Salud

Correo Electrónico

Número de Teléfono

¿Se Puede Dejar un Mensaje de Voz?

Sí No

Teléfono Alternativo

Relación con la Persona que Vive con Demencia

¿Esta Persona Es el Apoderado (POA)?

Sí No

Idioma Preferido para el Servicio

Inglés Francés Español Otro

He Recibido el Consentimiento para Derivar

Sí No

Por Favor, Contactar a:

La Persona con Demencia El Representante/Tomador de Decisiones Ambos

Nombre

Apellido

Agencia/Organización

Disciplina/Rol

Correo Electrónico

Número de Teléfono

Motivo de la Derivación

Apoyo al Cuidador Cuidado de Relevo Gestión de Caso Planificación de Cuidado a Largo Plazo Recursos Comunitarios

¿Esta Derivación Corresponde a Alguno de los Siguientes?

Programa First Link Programa Diurno para Adultos Grupo de Apoyo Sesión Educativa

Notas Adicionales

Coordinador de Cuidado Comunitario OHAH

Nombre

Apellido

Teléfono del Coordinador de Cuidado Comunitario OHAH

Correo del Coordinador de Cuidado Comunitario OHAH

¿La Derivación Está en la Lista de Espera de Crisis para Cuidado a Largo Plazo?

Sí No

¿La Persona de Contacto para HISH Es la Misma Mencionada Anteriormente?

Sí No

Persona de Contacto

Nombre

Apellido

Teléfono de la Persona de Contacto

Horas de Relevo Solicitadas por Día

Origen del Cliente

Cuidado en el Hogar Hospital Hogar de Cuidado a Largo Plazo Derivación Comunitaria

Número de Cliente HCCSS

Coordinador de Cuidado HCCSS

Nombre

Apellido

Teléfono del Coordinador de Cuidado HCCSS

Correo del Coordinador de Cuidado HCCSS

¿El Cliente También Está Siendo Derivado a la Sociedad de Alzheimer para Apoyo? Si Es Así, Nuestro Coordinador First Link Hará Seguimiento con la Persona de Contacto o el Compañero de Cuidado

Sí No

Notas Adicionales (Breve Explicación de la Situación Actual)

¿Riesgos Conocidos?

Sí No

Si Es Así, Seleccione Todas las que Correspondan

Riesgo de Caídas Deambulación/Fuga Agresión Autonegligencia Mal Manejo de Medicamentos Riesgo de Incendio/Seguridad

Adjunte Documentación Complementaria Según Corresponda

Máx. 10 MB por archivo

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