Formulário de Encaminhamento por Demência

Centraliza os dados clínicos e de contato necessários para encaminhar uma pessoa com suspeita ou diagnóstico de demência para serviços especializados de apoio e cuidado.

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Para Quem É Este Encaminhamento?

A Própria Pessoa Um Familiar Um Profissional de Saúde Outro

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Nome

Nombre

Apellido

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Endereço (Linha 2)

Número da Unidade/Apto.

Cidade

Província

Código Postal

Data de Nascimento

Número do Cartão de Saúde

Número de Telefone

É Possível Deixar uma Mensagem de Voz?

Sim Não

E-mail

Diagnóstico

Data do Diagnóstico

Situação de Moradia

Idioma Preferido para o Atendimento

Inglês Francês Espanhol Outro

Médico de Família

Telefone do Médico de Família

Nome

Nombre

Apellido

O Endereço É o Mesmo da Pessoa com Demência?

Sim Não

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Endereço (Linha 2)

Número da Unidade/Apto.

Cidade

Província

Código Postal

Data de Nascimento

Número do Cartão de Saúde

E-mail

Número de Telefone

É Possível Deixar uma Mensagem de Voz?

Sim Não

Telefone Alternativo

Relação com a Pessoa que Vive com Demência

Esta Pessoa É o Procurador (POA)?

Sim Não

Idioma Preferido para o Atendimento

Inglês Francês Espanhol Outro

Recebi o Consentimento para Encaminhar

Sim Não

Por Favor, Entrar em Contato com:

A Pessoa com Demência O Representante/Tomador de Decisões Ambos

Nome

Nombre

Apellido

Agência/Organização

Disciplina/Função

E-mail

Número de Telefone

Motivo do Encaminhamento

Apoio ao Cuidador Cuidado de Descanso Gestão de Caso Planejamento de Cuidados de Longa Duração Recursos Comunitários

Este Encaminhamento É para um dos Seguintes?

Programa First Link Programa Diurno para Adultos Grupo de Apoio Sessão Educativa

Notas Adicionais

Coordenador de Cuidados Comunitários OHAH

Nombre

Apellido

Telefone do Coordenador de Cuidados Comunitários OHAH

E-mail do Coordenador de Cuidados Comunitários OHAH

O Encaminhamento Está na Lista de Espera de Crise para Cuidados de Longa Duração?

Sim Não

A Pessoa de Contato para o HISH É a Mesma Mencionada Acima?

Sim Não

Pessoa de Contato

Nombre

Apellido

Telefone da Pessoa de Contato

Horas de Descanso Solicitadas por Dia

Dias de Descanso Solicitados

Origem do Cliente

Cuidado Domiciliar Hospital Casa de Cuidados de Longa Duração Encaminhamento Comunitário

Número de Cliente HCCSS

Coordenador de Cuidados HCCSS

Nombre

Apellido

Telefone do Coordenador de Cuidados HCCSS

E-mail do Coordenador de Cuidados HCCSS

O Cliente Também Está Sendo Encaminhado para a Sociedade de Alzheimer para Apoio? Se Sim, Nosso Coordenador First Link Fará o Acompanhamento com a Pessoa de Contato/Parceiro de Cuidado

Sim Não

Notas Adicionais (Breve Explicação da Situação Atual)

Riscos Conhecidos?

Sim Não

Se Sim, Selecione Todas as que Se Aplicam

Risco de Queda Perambulação/Fuga Agressão Autonegligência Má Administração de Medicamentos Risco de Incêndio/Segurança

Anexe a Documentação Complementar Conforme Apropriado

Máx. 10 MB por arquivo

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