Formulario de Detección de Demencia

Recopila datos personales y de contacto junto con preguntas clave sobre memoria, orientación y comportamiento para identificar posibles signos tempranos de demencia.

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Nombre Completo

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Género

Masculino Femenino Otro Prefiero no Decirlo

Número de Contacto

Correo Electrónico

¿Tiene Antecedentes de Pérdida de Memoria?

Sí No

¿Ha Experimentado Confusión o Desorientación?

Sí No

¿Tiene Dificultad para Resolver Problemas o Planificar?

Sí No

¿Ha Tenido Dificultad para Completar Tareas Familiares?

Sí No

¿Ha Experimentado Cambios de Humor o de Comportamiento?

Sí No

¿Tiene Dificultad para Hablar o Escribir?

Sí No

¿Hay Antecedentes Familiares de Demencia?

Sí No

Explique en Caso Afirmativo

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