Formulario de Donación de Sangre

Recopila los datos médicos y de contacto necesarios para evaluar la elegibilidad de un donante antes de una jornada de donación de sangre.

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¿Cuál es tu tipo de sangre?

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Género

Masculino Femenino Otro Prefiero no decirlo

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Número de Teléfono

Correo Electrónico

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Peso

Pulso

Hemoglobina (Hb)

Presión Arterial (PA)

Temperatura

¿Cuándo fue la última vez que donaste sangre?

¿Has donado anteriormente?

Sí No

En los últimos seis meses, ¿has tenido alguno de los siguientes?

Fiebre Tatuaje o perforación reciente Cirugía Vacunación Viaje al extranjero Tratamiento dental

¿Padeces o has padecido alguna de las siguientes enfermedades?

Diabetes Hepatitis VIH/SIDA Enfermedad cardíaca Cáncer Tuberculosis

¿Estás tomando o has tomado alguno de estos en las últimas 72 horas?

Aspirina Antibióticos Anticoagulantes Alcohol

¿Existe algún antecedente de cirugía o transfusión de sangre en los últimos seis meses?

Cirugía Transfusión de sangre Ninguna

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